Defensoría del Pueblo de la Nación

¿Qué dice la reglamentación de la ley que regula las Empresas de Medicina Prepaga?

"Decretos Nº. 1991/2011 y 1993/2011, ambos de fecha 29 de noviembre de 2011, publicados en el BO Nº 32.288, de fecha 1º de diciembre de 2011"

*Decreto Nº 1991/2011: modifica la ley 26.682 de Medicina Prepaga, sustituyendo el artículo 1º de la ley 26.682, se trata de un decreto de necesidad y urgencia (DNU).
"¿Cuál es su propósito? Revertir exclusiones, distorsiones e inequidades, evitando perjuicios para los usuarios.
"¿Cuál es el objeto de la regulación? La regulación del sistema de salud debe necesariamente contemplar la integración y articulación de todos los subsectores involucrados.
"¿Por qué incluye el nuevo decreto (DNU) a las obras sociales sindicales (leyes 23.660 y 23.661)? Se señala que gran parte de las obras sociales sindicales comercializan planes de adhesión y ofrecen planes superadores.
"¿Qué dice el art. 1º de la ley? El artículo estaba referido, antes de ser sustituido, sólo a los Agentes del Seguro de Salud contemplados por las leyes 23.660 y 23.661.
Antes, la ley exceptuaba a las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones y a las obras sociales sindicales.
"¿Qué dice ahora el artículo 1º modificado por este decreto? Agrega un segundo párrafo incluyendo a las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones cuyo objeto total o parcial consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación.
El no referir expresamente a las "obras sociales sindicales", se entendían excluidas, ahora la aclaración permite asegurar que quedan inmersas en el régimen de la ley, en lo referente a planes de adhesión, superadores o complementarios por mayores servicios. 

*Decreto Nº 1993/2011: aprueba el decreto reglamentario de la ley 26.682 de Medicina Prepaga.
Algunos aspectos del reglamento:
Art. 1º: señala expresamente cuáles son las entidades que quedan expresamente incluidas:
a)Empresas de Medicina Prepaga (EMP), b)Obras Sociales, comprendidas en el art. 1º de la ley 23.660 ; c)Cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones. Art. 4º: El Ministerio de Salud es autoridad de aplicación de la ley, A TRAVÉS de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud).
Art. 5º: Inciso g): "CUOTAS"
El aumento de cuota pretendido deberá presentarse ante la SSSalud, este organismo lo elevará al Ministerio de Salud de la Nación para su aprobación, previo dictamen vinculante de la Secretaría de Comercio Interior de la Nación.
Una vez autorizado deben informar a los usuarios los incrementos con antelación NO INFERIOR a 30 días hábiles, contados a partir de la fecha en que la nueva cuota regirá. Se considerará suficiente el aviso enviado junto con la cuota del mes precedente y/o carta informativa.
Art. 7º: Cobertura mínima: el PMO vigente.
Planes de cobertura parciales: se deben explicar las prestaciones cubiertas y detallar las excluidas, evitando referencias genéricas a enfermedades de escasa aparición.
Cooperativas y Mutuales: deben inscribirse en el Registro Nac. de Entidades de Medicina Prepaga y adaptar sus planes en el plazo de 30 días hábiles desde su inscripción.
Art. 9no: "EXTINCIÓN DEL CONTRATO"
1)Recisión por parte del USUARIO: en cualquier momento sin limitación ni penalidad alguna. Para evitar el "uso abusivo de este derecho" podrá ejercerlo sólo una vez por año.
No puede supeditarse la recisión a la previa cancelación de sumas adeudadas.
2)Resolución del contrato por parte de la ENTIDAD: a)Por falta de pago de 3 cuotas integras y consecutivas. Debe notificar la constitución en mora e intimarlo al pago; b)Falsedad de la declaración jurada, deberá demostrar que el usuario no obró de buena fe (art. 1198, Có. Civil); Art. 10mo.: "CARENCIAS"
Sólo podrán establecerse plazos de "espera" para el acceso a prestaciones no incluidas en el PMO, es decir para las superadoras o complementarias. 
Los plazos no podrán superar los 12 meses corridos desde el comienzo de la relación.
Si una prestación ingresa en el PMO vigente, la carencia queda sin efecto.
Situaciones de PREEXISTENCIA de carácter temporario, crónico o de alto costo: la SSSalud establecerá los plazos en cada supuesto.
"de carácter temporario": tratamiento predecible con alta médica en tiempo perentorio. La SSSalud autorizará valores diferenciados para estas prestaciones. La duración del período en que se pague el diferencial no podrá ser mayor a 3 años consecutivos, al cabo de los cuales la cuota será del valor normal del plan acordado.
"de carácter crónico": en las que actualmente no puede determinarse una evolución clínica predecible ni tiempo perentorio para el alta médica.
"de alto costo y baja incidencia": aquellas en las que el tratamiento pone en riesgo económico a las parte intervinientes.
La SSSalud autorizará los valores para los dos casos precedentes.
Art. 11º: "EDAD", además de este aspecto, tampoco pueden verificarse rechazos en orden a las previsiones del art. 1º de la ley 23.592 .
Art. 12º: "MAYORES DE 65 AÑOS", se definirá una matriz de cálculo actuarial de ajuste por riesgo .
"ANTIGÜEDAD DE 10 AÑOS", deberá verificarse en forma continua en la misma entidad contemplada.
"QUIEBRA", los usuarios conservarán la antigüedad al momento de su declaración, la que se computará en la nueva entidad que se le asigne.
Art. 13º.: "MUERTE DEL TITULAR", deberá garantizarse a los integrantes del grupo familiar primario la cobertura del PMO durante 2 meses, contados desde el fallecimiento del titular, sin obligación de realizar pago alguno. 
Vencido el plazo se podrá optar por la continuidad para lo cual alguno deberá constituirse en titular del Plan.
Art. 14º: "BENEFICIARIOS NO TITULARES", son los integrantes del grupo familiar y el conviviente. Las entidades están "obligadas" a admitirlos.
"HIJOS MAYORES DE 21 AÑOS", que cesen en la realización de una actividad podrán incorporarse como integrantes del grupo familiar primario a cargo del titular.
"HIJOS INCAPACITADOS", con certificado de discapacidad vigente, a cargo del titular, mayores de 21 años; hijos del cónyuge o del conviviente; menores con guarda y tutela acordada por autoridad judicial o administrativa o guarda judicial con fines de adopción, de acuerdo con el art. 14 de la ley.
"HERMANOS INCAPACITADOS DEL AFILIADO TITULAR",mayores de 18 años, con curatela acordada por autoridad judicial, con los requisitos del art. 14 de la ley.
"CONVIVENCIA", se acredita con la documentación o información sumaria pertinente expedida por autoridad competente.
La SSSalud podrá autorizar la inclusión de otros ascendientes o descendientes por consanguinidad del titular que se encuentren a su cargo.
Art. 15º: "ANTIGÜEDAD", abarca al grupo familiar inscripto y a los nuevos integrantes con certificado o constancia de nacimiento, DNI, o certificado de sentencia de adopción.
Art. 17º: "PAGO DE CUOTAS", los usuarios lo efectuarán a través de la red bancaria.
"DIFERENCIA DE CUOTA POR PLAN Y GRUPO ETARIO", sólo pude darse en el momento del ingreso. Luego la cuota sólo puede aumentarse como consecuencia de los incrementos que se autoricen. Excepción, mayores de 65 años sin 10 años de antigüedad continua en la misma entidad.
Art. 20º: "HOSPITALES PÚBLICOS DE GESTIÓN DESCENTRALIZADA", tienen derecho y obligación de cobrar las prestaciones realizadas a los usuarios.
"URGENCIA", la resultante de accidentes personales o de complicaciones en el proceso gestacional.
"EMERGENCIA", riesgo inmediato de vida o de lesiones irreparables para el usuario si no recibe atención médica en esa instancia.
Art. 24º: "INFRACCIONES", 
a)Violación a la ley, su reglamentación y otras normas que se establezcan. b)Falta de pago de los aranceles dispuestos. c)Violación a las 24.240, 25.156 y 23.592 . d)Falta de cobertura sanitaria en tiempo y forma de acuerdo con el plan contratado. e)Violación de los prestadores correspondientes a las condiciones en la contratación de los servicios. f)Negativa a brindar información a la autoridad de aplicación. g)Incumplimiento de las directivas impartidas por la autoridad de aplicación. h)No presentación de la documentación que requiera la autoridad de aplicación. i)La falta de pago, en tiempo y forma al Hospital Público de Gestión Descentralizada (HPGD). Art. 26º: "DERECHOS DE LOS USUARIOS",
a)A las prestaciones médicas, comprende urgencias y emergencias. b)Las modificaciones posteriores a la aprobación de los plantes por la SSSalud deberá notificarse a la autoridad de aplicación para su autorización, correspondiendo o no una modificación de la cuota. "CAMBIO DE PRESTADOR", de la cartilla contratada el usuario tiene derecho a seguir asistiéndose con el prestador de origen de su tratamiento hasta el alta médica, sin costo adicional alguno.

Fuente, legislación vigente, elaborado por Dra. Mónica Teresita del Cerro


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